SECRETARIA DE HACIENDA 		1 	DNI -LE -LC 	Matrícula Nº 	D.M. 	
	DIRECCIÓN GENERAL DEL SERVICIO 						
	CIVIL DE LA NACIÓN 		Cédula de Identidad Nº:  		
	-------		Expedida por: 		
	UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA NACIONAL Declaración Jurada de los Cargos y Actividades 
que desempeña el causante 		En caso de no poseer estos documentos especifique Su documentación: 
	
			Fecha de Nacimiento: 
	
2	Apellido: 
	Nombres: 
	
3	Domicilio: Nº: 
	Localidad: 
	Provincia:
	
DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES 
Repartición donde presta servicios	Lugar donde desempeña funciones	
4 	Ministerio, Secretaria de Estado, etc.
	Calle: 
Nº:  	Localidad: 
Provincia:	
	Repartición:
	Funciones que desempeña: 
	
	Dependencia, Oficina, Facultad: 
	Ingreso:
	
	Cumple horario (completo o reducido) 

N° de horas:   	Certifico que los datos consignados precedentemente son exactos y correctos	
	Sueldo o retribución:
	Lugar:		
	Imputación presupuestaria:
	Fecha:		
EN OTRA REPARTICIÓN NACIONAL, PROVINCIAL Y/O MUNICIPAL
5 	Ministerio, Secretaria de Estado, etc.
	Calle: 
Nº:  	Localidad:  
Provincia: 	
	Repartición:
	Funciones que desempeña: 
	
	Dependencia, Oficina, Facultad: 
	Ingreso:
	
	Cumple horario (completo o reducido) 

N° de horas:   	Certifico que los datos consignados precedentemente son exactos y correctos	
	Sueldo o retribución:
	Lugar:		
	Imputación presupuestaria:
	Fecha:		
EN OTRA REPARTICIÓN NACIONAL, PROVINCIAL Y/O MUNICIPAL
6 	Ministerio, Secretaria de Estado, etc.
	Calle: 
Nº:  	Localidad: 
Provincia: 	
	Repartición:
	Funciones que desempeña: 
	
	Dependencia, Oficina, Facultad: 
	Ingreso:
	
	Cumple horario (completo o reducido) 

N° de horas:   	Certifico que los datos consignados precedentemente son exactos y correctos	
	Sueldo o retribución:
	Lugar:		
	Imputación presupuestaria:
	Fecha:		
EN TAREAS O ACTIVIDADES NO FUNCIONALES
	Empleador: 
	Lugar donde presta servicios: 
	
7 	Sueldo o retribución: 
	Funciones que desempeña: 
	
	Horario que cumple: 
	Ingreso: 
	
PERCEPCIÓN DE PASIVIDADES (Jubilaciones, Pensiones, Retiros, etc.)
	En caso de ser titular de alguna pasividad establecer:
	
8 	Régimen: 
	Causa:
	Institución o Caja que la abona:
	
	Desde que fecha: 
	Importe:
	
	Determinar si percibe el beneficio o si ha sido suspendido a pedido del titular:

CUADRO DEMOSTRATIVO DEL CUMPLIMIENTO DE LOS HORARIOS PARA LOS CARGOS Y ACTIVIDADES

	DESCRIPCIÓN 	D 	L 	M 	M 	J 	V 	S 	
4 									
5 									
6 									
7 									
8									

Lugar y Fecha: 
Declaro bajo juramento que todos los datos consignados son veraces y exactos, de acuerdo a mi leal saber y entender. Asimismo me notifico que cualquier falsedad, ocultamiento u omisión dará motivo a las más severas sanciones disciplinarias como así también que estoy obligado a denunciar dentro de las cuarenta y ocho horas las modificaciones que se produzcan en el futuro. 

……………………………………………………….. 
Firma del Declarante 	

Lugar y Fecha: 
Certifico la exactitud de las informaciones contenidas en los cuadros 1, 2, 3, y la autenticidad de la firma que antecede. Manifiesto que no tengo conocimiento que en la presente el declarante haya incurrido en ninguna falsedad, ocultamiento u omisión. 

…………………………………………………………..
Firma del Jefe (Para uso de las Direcciones de   Administración u organismos que hagan sus veces) 	

Lugar y Fecha: 
Con la constancia de quedar en poder de este servicio el duplicado de la presente Declaración Jurada a fin de darle el trámite dispuesto en el Decreto Nº                , remítase al Tribunal de Cuentas de la Nación, de conformidad con el Artículo  del citado decreto, adjunto a la planilla de haberes del mes de                        de 

…………………………………………………………..
Firma del Jefe (Para uso del Tribunal de Cuentas de la Nación)	

Delegación, Fiscalía o Auditoría y Fecha: 
Desglosado de la planilla de haberes antes indicada, pase a la Dirección General del Servicio Civil de la Nación. 

…………………………………………………………..
Delegado – Auditor – Contador fiscal